sábado, 26 de junho de 2010

Em posição de escolher - Por um parto livre

Imagem retirada de http://migre.me/TTzl


Percepções de puérperas sobre a vivência de parir na posição vertical e horizontal1

Michele Edianez GayeskiI;Odaléa Maria BrüggemannII
IEnfermeira Obstétrica, Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, Mestranda da Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil, e-mail: michelegayeski@hotmail.com
IIEnfermeira Obstétrica, Doutor em Tocoginecologia, e-mail: odalea@nfr.ufsc.br


INTRODUÇÃO

Na maioria das civilizações, o parto era assistido com a mulher na posição vertical. A partir do século XVI, adotou-se a posição deitada, colocando a mulher numa posição antifisiológica, que contribuiu para o uso de tecnologia desnecessária(1).
Com a medicalização do parto, a posição de litotomia (posição ginecológica), no período expulsivo, passou a ser considerada mais adequada para a realização dos procedimentos hospitalares e adotada como clássica para o nascimento. Assim como outras intervenções obstétricas, essa posição foi adotada de maneira indiscriminada sem a devida avaliação de sua efetividade ou segurança(2-4).
Com base nas evidências científicas, atualmente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a parturiente não seja colocada em posição de litotomia durante o trabalho de parto e parto, pois considera prejudicial ou ineficaz. No entanto, cada mulher deve ter a liberdade de escolha sobre a sua posição(5).
Evidências recentes mostram que a posição vertical ou lateral, quando comparadas com as posições horizontais (supina ou de litotomia), reduz a duração do período expulsivo, a queixa de dor severa, o número de partos operatórios, a necessidade de episiotomia e as alterações no batimento cardíaco fetal. Entretanto, o uso dessa posição está relacionado ao aumento do número de lacerações perineais de segundo grau e perda sanguínea maior que 500 ml. Considerando os riscos e benefícios das diferentes posições, deve-se permitir que as mulheres tomem decisões informadas sobre as posições de parto e assumam aquela que desejarem(6).
De maneira geral, as maternidades no Brasil ainda preconizam a utilização da posição horizontal durante o parto e não oferecem a opção para a mulher escolher a que deseja adotar(7). Porém, nos últimos anos, algumas maternidades passaram a assistir ao parto na posição vertical ou lateral, tendo como base as recomendações da OMS para a assistência ao parto(8-9).
A implementação de posições não supinas no período expulsivo tem sido uma das práticas baseadas em evidências científicas, que fazem parte da transição do modelo de assistência ao parto centrado na tecnologia para um modelo centrado na fisiologia(9). No entanto, torna-se necessário desvelar como essa mudança na posição para parir tem sido vivenciada pelas parturientes para avaliar se essa prática também tem sido considerada benéfica, sob o ponto de vista da mulher.
Assim, esse estudo teve como objetivo conhecer as percepções das puérperas sobre a vivência de parir na posição vertical e horizontal, identificando os aspectos positivos e negativos de cada posição na experiência da parturição.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo qualitativo, de natureza exploratória, realizado com puérperas atendidas no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC). Entrevistou-se 10 puérperas que pariram na posição vertical e horizontal, no alojamento conjunto, no dia da alta hospitalar, de novembro de 2006 a fevereiro de 2007, com a utilização de entrevista semiestruturada gravada, a partir de um roteiro temático. O número de puérperas foi estabelecido durante a coleta de dados pela saturação das informações, ou seja, quando as mesmas passaram a se repetir.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina, Parecer Consubstanciado n.276/06. As participantes foram esclarecidas sobre os objetivos e o desenvolvimento da pesquisa, e manifestaram desejo de participar por escrito, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Os aspectos éticos estão em conformidade com a Resolução nº 196/96.
Nesse estudo, o conceito de posição vertical se refere aos partos assistidos na cadeira obstétrica, sem o uso de perneiras, que permite à parturiente fazer o agachamento (cócoras) no momento da expulsão. Essa é uma prática que foi incorporada de forma gradativa por todos os profissionais da equipe de saúde da maternidade do HU/UFSC, de acordo com a escolha da mulher. Na posição horizontal, descrita também como de litotomia ou supina, a parturiente é colocada em posição ginecológica com o uso de perneiras. Na literatura internacional sobre o tema, a posição vertical é classificada como não supina e a horizontal como supina(6,11).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Características sociodemográficas e obstétricas das puérperas
As puérperas entrevistadas tinham idade entre 20 e 37 anos; quatro eram casadas e seis mantinham união estável, nove eram de raça branca e uma negra. Quanto à escolaridade, quatro haviam concluído o ensino fundamental e duas não haviam concluído; três não concluíram o ensino médio e uma estava cursando o ensino superior. Seis puérperas possuíam ocupação remunerada, três eram do lar e uma estudante. Em relação à paridade e participação em atividades educativas durante o pré-natal, seis eram secundíparas (Gesta 2, Para 2) e quatro eram multíparas (Gesta 4, Para 4 - duas; Gesta 5, Para 4 - uma; Gesta 5, Para 3 - uma); três não participaram de nenhuma palestra para gestantes, seis participaram de uma a três e uma de oito palestras.
Das 10 puérperas entrevistadas, oito foram acompanhadas pelo marido no último trabalho de parto/parto e uma pela irmã, sendo que apenas uma não teve acompanhante. Todas pariram na posição vertical, no último parto, sendo que o anterior a esse foi na posição horizontal. Todos os recém-nascidos, do último parto, foram a termo e sem intercorrência clínica que indicasse internação na unidade de terapia intensiva neonatal.
Aspectos positivos da posição vertical e horizontal no parto
As ideias centrais que emergiram das entrevistas com as puérperas, expressando os aspectos positivos de parir na posição vertical e horizontal são apresentadas na Tabela 1.


Os aspectos positivos sobre a posição vertical estão relacionados à sensação de conforto, possibilidade de movimentação, redução do esforço expulsivo e da dor e participação mais ativa da mulher. Em contraste, os aspectos positivos da posição horizontal se caracterizam pela realização de intervenções, especialmente a episiotomia, a sensação de ser "ajudada" e o conforto pela possibilidade de permanecer deitada. Das ideias centrais (Tabela 1), discorrer-se-á sobre aquelas que mais se destacaram, com o respectivo DSC.

IC 1 - A posição vertical é mais cômoda, mais fácil e mais rápida para a expulsão do bebê
O parto melhor foi o de cócoras (posição vertical), foi muito mais rápido, [...] a força que a gente faz logo sai. [...] não é tão forçado como a deitada, que, às vezes, demora mais, daí tem que cortar a gente... deitada é aquela dificuldade. A de cócoras é mais cômoda, mais fácil, tu não tem como cair, tu não tem como virar, porque tu tá apoiada [...]. A outra posição (horizontal) é deitada com as pernas pra cima. Não gostei dessa posição, gostei mais da de cócoras [...]. A natureza do corpo me pedia pra ficar sentada, deitada doía mais. A vantagem da de cócoras é que foi natural sentar pra ganhar (DSC 1).
Dos 20 ensaios clínicos randomizados, analisados em revisão sistemática sobre as posições no segundo estágio do parto, nove apontaram redução na duração desse período quando a parturiente assume posição não supina (lateral ou vertical) quando comparadas com a posição supina ou de litotomia(6). O DSC1 exemplifica como as mulheres percebem a redução do período expulsivo, tornando melhor a sua vivência.
Nas posições verticais, as dimensões pélvicas se expandem significativamente, ocorre maior eficiência das contrações uterinas, por não ocorrer a oclusão da artéria aorta e veia cava, trazendo vantagens para o trabalho de parto e parto. Além disso, favorece a percepção da parturiente sobre o gradiente crescente da contração uterina e o aumento da pressão no períneo(1).
Em contraste, no DSC da IC 7, a sensação de que o parto é mais rápido está associada à realização de intervenções médicas, especialmente à episiotomia.

IC 7 - Na posição horizontal o parto é mais rápido devido à episiotomia
Eu encontrei vantagem na horizontal porque quando eu já tava ali com nove de dilatação eu simplesmente fui para sala de parto e em seguida elas já deram aquele piquezinho. Em seguida, na primeira ou segunda força o nenê já saiu. Ali na de cócoras não, tu faz uma, duas, três e chega uma hora que tu não tem mais força e [...] eles deixam ah! rasgar mesmo (DSC 7).
Em estudo sobre a visão das mulheres acerca da episiotomia, a maioria delas relacionou a necessidade da mesma com a ampliação do canal do parto para evitar riscos para o bebê, uma vez que a vagina pode não se estender(12).
Na América Latina, de modo geral, a episiotomia é procedimento cirúrgico frequentemente realizado na atenção ao parto, sendo reduzido nos países da Europa(13). O Brasil possui altas taxas de episiotomia, sendo praticada em aproximadamente 94,2% dos partos normais(2). Fato que contribui para a "naturalização" do procedimento, fazendo com que algumas mulheres considerem essa intervenção médica, muitas vezes desnecessária e utilizada de forma rotineira(5), como algo positivo e que auxilia no desfecho mais rápido do parto.

IC 3 - Na posição vertical, a força é melhor direcionada, reduzindo o esforço
A posição favorece a gente fazer força, é muito mais tranquilo [...] tu consegue direcionar a força para as pernas. Eu não sou muito ágil no abaixa e levanta [...] achei que ia ter câimbra na hora, mas não tive problema nenhum, eu me senti mais confortável. É melhor até pra ti fazer força, porque a outra (posição horizontal) tu não tem como apoiar os pés, porque a tua perna fica caída pra baixo. Aí nessa (posição vertical) tu apóia os pés, e parece que vai mais rápido. A de cócoras tem várias vantagens: é a posição, é a gravidade, é menos doloroso, [...] a preparação antes (o trabalho de parto) foi muito sofrida, mas na hora ali (período expulsivo) foi tranquilo e então eu não vejo desvantagem nenhuma na de cócoras (DSC 3).
Na posição vertical ou lateral, há diminuição da sensação de dor intensa durante o período expulsivo, quando comparada com a supina ou de litotomia(6). A percepção da mulher de que a posição vertical contribui para a realização da força, descida e expulsão do feto, decorrente da gravidade também foi descrita em outro estudo qualitativo. Entretanto, o desejo da parturiente em permanecer nessa posição foi considerado pelos profissionais como um ato de rebeldia e decidiram contê-la na mesa de parto(14).

IC 4 - Na posição vertical, a parturiente consegue participar mais e ver o nascimento do seu filho
Olha! eu acho que nesse (parto vertical) a gente participa mais [...] a enfermeira só me ajudou no momento que a criança tava saindo, puxando a cabecinha pro lado pro outro. Esse eu fiz sozinha [...] a gente vê tudo, tá vendo a criança. Da minha primeira filha eu não vi nada, na hora já tiraram dali já levaram pra preparação dos médicos, depois que trouxeram a menina. E ali (posição vertical) a gente vê tudo. Então eu acho que pra mãe é mais emocionante a gente ver a hora que cortaram o cordão. [...] eu pude ver tudo, então eu gostei muito (DSC 4).
O parto vertical favorece a participação da parturiente, facilita a observação das condutas realizadas e a visualização do nascimento, fatores emocionalmente importantes para uma vivência positiva do parto. A satisfação com a experiência do nascimento pode ser aumentada se for dada à mulher a opção para escolher sua posição para o parto(11). Entretanto, a IC 8 retrata como a atuação ativa do profissional de saúde na assistência ao parto é percebida como positiva, quando a mulher espera ser "ajudada" e transfere para o profissional a responsabilidade.

IC 8 - A posição horizontal gera segurança e sensação de ser mais "ajudada"
Eu acho que na deitada você se sente mais segura parece que tu tem mais ajuda do profissional. Na horizontal eu tinha um acompanhante e nessa de cócoras eu não tinha ninguém [...] não tive o acompanhante e me senti muito sozinha. Assim, eu senti mais segurança das pessoas que tavam ali acompanhando, porque até na hora da força elas me ajudaram bem mais e na de cócoras não, eles só diziam: força e tem que ser e tem que ser e deu (DSC 8).
O apoio do acompanhante pode influenciar na percepção da mulher sobre a vivência do parto, independente da posição adotada. Resultados de ensaio clínico mostram que as mulheres que têm apoio durante o parto por acompanhante de sua escolha ficam mais satisfeitas com o cuidado recebido e a orientação médica, indicando mudança positiva do profissional de saúde na forma de prestar cuidado(15).

IC 5 - A recuperação pós-parto é mais rápida na posição vertical
A minha recuperação parece que foi mais rápida, porque não cortaram nada, o ponto só foi interno. Tanto que no primeiro (parto horizontal) eu fiz quase 10 pontos, o segundo e o terceiro eu fiz mais quase 10 pontos também e nesse (parto vertical) eu não fiz nenhum. E parece que foi tão rápido que não sofri tanto (DSC 5).
As puérperas observaram a diferença entre o pós-parto que tiveram sutura perineal (parto horizontal) com o sem (parto vertical), associando o períneo íntegro com recuperação mais rápida. As taxas de períneo intacto são maiores nas mulheres que adotam posições não supinas (sentadas, ajoelhadas, de cócoras) durante o parto do que as que adotam a posição supina(11). As posições laterais ou verticais estão associadas à redução das episiotomias(6). Assim, a posição vertical no parto é uma das estratégias para a redução do trauma perineal, do edema de vulva e das episiotomias(11, 6).

CONCLUSÕES

Neste estudo, os aspectos positivos e negativos acerca da posição vertical e horizontal, apontados pelas puérperas, são decorrentes da comparação que as mesmas fizeram sobre cada uma delas, uma vez que tiveram a experiência de parir nas duas posições.
Os aspectos positivos da posição vertical refletem a necessidade de as mulheres participarem mais ativamente do parto, a percepção de que é posição mais cômoda e que facilita a expulsão do feto. Em contraste, a posição horizontal dificulta esses aspectos, gerando a percepção negativa sobre a mesma, uma vez que dificulta a movimentação, aumenta o sofrimento, o cansaço, a duração do período expulsivo e as intervenções obstétricas.
De maneira geral, os aspectos positivos do parto horizontal são associados à realização de episiotomia, pela possibilidade da parturiente permanecer deitada e pela sensação de ser mais "ajudada". Assim, algumas puérperas relacionam a assistência ao parto com a necessidade de conduta mais ativa do profissional de saúde e mais passiva da mulher, inclusive percebem a redução de intervenções como aspecto negativo da posição vertical.
Considerando todas as nuanças apontadas nos discursos das puérperas, os aspectos positivos da posição vertical emergiram de forma mais intensa e frequente do que os negativos. Os DSCs que apontam os aspectos positivos da posição vertical e negativos da posição horizontal estão em congruência com as evidências científicas, decorrentes dos ensaios clínicos e revisões sistemáticas sobre o tema. Esse fato mostra que as puérperas também percebem como benéfica a adoção da posição vertical na prática obstétrica.

Um comentário:

  1. Acho que os médicos obstetras, deveriam de respeitar a anatomia e fisiologia do parto, também deveriam de se atualizar em relação aos estudos científicos em vez de continuar a obedecer protocolos já ultrapassados. Os obstetras que se limitam só a seguir protocolos hospitalares desatualizados não estão a realizar um bom serviço à humanidade e deveriam mudar de profissão.
    É necessário respeitar o nascimento de um ser humano, acho que os nascimentos hospitalares são inhumanos, as vezes violentos do ponto de vista verbal e emocional. Acho que os hospitais actuais não é un lugar digno para um ser humano nascer, mas acredito que no futuro os profissionais de saúde terão mais sensibilidade para esta questão do parto humanizado,(quer dizer parto respeitado).
    Hoje em dia as mulheres estão mais informadas, e acho que isto vai contribuir para esta mudança

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Biografia

2008 - Conclui a faculdade de Naturoterapia - Enfase em Terapias Orientais; aperfeiçoamentos em Auriculoterapia e Acupuntura Abdominal (UNIBEM-PR) e o Programa Internacional de Educação de Florais de Bach (Instituto Dr Edward Bach). Neste mesmo ano, pude desenvolver as habilidades em Fitoterapia trabalhando na Chá & Arte Ervanário, além projetos paralelos de Massoterapia e Florais.

2009 - Animei oficinas de Shantala e Reflexologia no Espaço Aoba (Curitiba/PR), onde estive até o encerramento das atividades. Fundei a marca e a loja virtual Aho Ervas.

2010 - Participei do Workshop “Nascimento: da fisiologia à prática”, com o obstetra francês Michel Odent e do Encontro "Toda gravidez é sinal de saúde" com a parteira holandesa Mary Zwart. Neste ano, trouxe ao mundo meu 2o filho, num lindo e transformador parto domiciliar.

2011 - Em passagem por Buenos Aires, tornei-me mestra em Magnified Healing. De volta a Curitiba, participei da 1a turma de Formação Profissional em Parto Ativo com Janet Balaskas no Brasil, um privilégio e grande honra, visto que Janet é precursora do Parto Ativo, autora do livro homônimo e fundadora do Active Birth. Iniciei meus estudos em Aromatologia Aplicada à Saúde com Fabian Laszlo. Retornando a Buenos Aires, conheci Alimentação Viva, participando de oficinas com a mestra internacional Gae Arlia.

2012 - Mudei-me para Natal/RN e passei a coordenar as atividades da Casa Aho; conclui a Capacitação em Atenção ao Parto Domiciliar (Recife-PE), curso pioneiro no Brasil.

2013 - Conclui a Formação em Constelação Familiar com Efu Nyaki.

2014 - Tornei-me parte do corpo docente da Capacitação em Parteria Urbana (Cefapp/PE) e da Formação de Doulas Comunitárias (Natal/RN). Fiz curso de Aperfeiçoamento em Yoga para Gestantes.

2015 - Conclui a Formação Profissional em Aromaterapia pela Terra Flor. Iniciei o ciclo de encontros de gestantes da Casa Kids.

Entre em contato pelo email nicnunes@gmail.com e conheça meu trabalho.